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ヒントは現場に落ちている（クエスチョン編）2010.01.26 Tuesday
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６０代の男性は慢性腎不全のため週3回人工透析を実施している方でした。意識がもうろうしているとの奥さんからの通報、確かに意識レベルは低下していました。私たち救急隊は3次救命救急センターに搬送することを判断したのでした。3次選定を判断した理由は傷病者の既往症・現病歴、家族からの情報などヒントは現場に落ちているのでした。ズバリＢさんの傷病名は何だったでしょうか？現役の救急隊のみなさん、救急救命士の卵の方、将来消防官や救急救命士になりたい学生の方などなどみなさまからのたくさんのご意見をお待ちしています。たくさんのコメントをよろしくお願いします。
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パラ吉さん、こんばんは。
ずばり、高K血症でいかがでしょうか？
透析患者の意識障害と心電図所見から疑いました。
あと果物も。
でも何故、SPO2が低かったんでしょうか？
勉強不足ですみません。。。| みっきー | 2010/01/26 10:00 PM |まず透析を受けている、意識混濁というところから尿毒症？と思いました。
素人的にはこれでオッケーですよね？＾＾；
しかしたくさんヒントがあるのですから頑張って踏み込んでみます。
心電図は細かくは知らないので、果物に注目しました。
透析、果物と来たらカリウムがぱっと頭に浮かびました。
しかもテーブルの上に置かれるような果物。
カリウムの多いバナナの可能性が高いのではないでしょうか？
ま、果物は違ってもいいのですが、キーポイントはカリウムだと思います。
ナト・カリは循環器に影響するので（←仕組みはあんまり理解していない）不整脈が起きた・・・というところまで自力で導き出せました。
後はすいません、心電図の勉強をしたかったのでカンペ見ちゃいました。
結論から言うと高カリウム血症ですね。
とても特徴的な波形のようです。
除細動パッドを付けたのは、ナト・カリのバランスが決定的に崩れると、心臓を動かす電気刺激が発生しなくなり、心室細動、心拍停止に陥るからです。（徐脈はその前兆）
SpO2が低いのは、代謝性アシドーシスを起こしているからか、単純に血液の循環が悪いからでしょうか？
・・・なんかすごくポカリが飲みたくなりました（笑）| しゅらとまりあ | 2010/01/27 5:52 AM |恐らく高Ｋ血症でしょうね。
Ｔ波増高はテキスト的には特徴的ですが、Ｐ波消失だけが決定的な臨床診断になることもあります。
徐脈を呈する患者では、まず、脳血管障害、大動脈解離（偽腔が頚動脈洞を圧迫することにより起こる）、ＡＭＩの下壁梗塞、そして今回の高Ｋ血症、その他不整脈を鑑別に挙げます。
しかしながら、血圧が１００ｍｍＨｇですので、脳血管障害は考えにくいですね（降圧剤を服用していれば別ですが）
ＳＰＯ２が低いとすれば、既往歴からまず、肺水腫を疑ってみてもよいでしょう。
慢性腎不全の方で一番考慮しないといけないのが、高Ｋ血症と肺水腫です。
通報時は意識もうろう、現着時は会話可能ですので、失神を考えます。
おそらくアダムスによる失神でしょうね。
ブロックがないからといって、アダムス・ストークスは否定できません。不整脈（極端な徐脈、頻脈も含む）によって引き起こされる失神や痙攣を指します。
全く話は別ですが、今回のように救急隊が話しかけても的を得ない反応、質問とは全く違う事しか言わない場合、ウェルニッケ中枢を含む脳血管障害、そして高齢者であれば慢性硬膜下血腫を考慮しましょう。もちろん低血糖も。
| パラパラ | 2010/01/27 3:31 PM |これは、明らかな高カリウム血症だと思います。
P波消失、QRS波の延長、テント状T波は高カリウム血症の特徴的な所見です。
今回の事例で、傷病者の観察だけでなく、周りの状況観察の大切さがわかりました。| KFBファン | 2010/01/30 1:47 PM |いつも勉強になる症例ありがとうございます。今回も参加させて下さいね。
本症例は家族から現病歴と既往歴の聴取、傷病者のバイタルや現場の手掛かりが多い事案ですね。
ぱっと思ったのが、上記の方も書かれてますが、既往症の慢性腎不全から尿毒症による意識障害と高Ｋ、糖尿病から高浸透圧性昏睡と低血糖、バイタルから徐脈によるアダムスストークス、心電図から高度ブロックとＳＳＳを考えました。
心電図所見ではテントＴや幅広いＱＲＳ（Ｐ波消失は忘れてました（涙））は高カリウム血症の典型的な所見ですね。高Ｋは刺激伝導系の異常を引き起こすのは有名ですよね。ＰＨアシドーシスに傾いてそうですね（汗）
慢性腎不全から高Ｋが引き金になって徐脈になりアダムスストークス発作って考えていいと思います。
果物もそうですが、海藻類（ひじき等）もカリウムが高い食品だったと何と無く覚えています。
除細動パドルを貼りたくなるような症例ですね。解答を楽しみにしています。
| サム | 2010/01/31 10:55 PM |書き忘れましたが、サチュレーションに関する質問があったので自分なりの意見を書いておきます。
本症例では上記の方も書かれてますが、腎不全は全身が浮腫様になる可能性があるので当然肺にも水が溜まり肺水腫とも考えられます。肺水腫の方は咳をしていたり、痰をしきりにだそうとしている事が多々見受けられます。泡沫状喀痰（漢字あってるかな（笑））は典型的所見ですよね。あと寒かったりして末梢血管が締まっているだけでもサチュレーションの値は低くなったりします。
本症例でのサチュ低下は循環動態の異常により末梢血管を収縮させて重要臓器を守る生体反応か、ポンプ機能の低下により、血液循環量低下して肺においてのガス交換低下によるものかの単純な考えだと思われますが、いかがでしょうか。
現場では呼吸器系に異常を来たしてなくともサチュ低下は多々あります。低下が予見される症例や梗塞などの臓器栄養低下では即座に酸素投与しています。
自分なりの意見ですが参考に？（笑）なれば幸いです。| サム | 2010/01/31 11:26 PM |自分も高カリウム血症だと重います
カリウムは心筋に作用するし不整脈が原因のアダムス・ストークス症候群が出現していますので
治療としては人工透析をして体内からカリウムを取り除くことでしょうか！
三次病院かつ透析ができる環境がある病院へ搬送するのがよいと思います。| いずみ | 2010/02/07 12:35 AM |
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