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挿管してもよいですか？2009.12.31 Thursday
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今月に最高裁、富山地裁と終末期医療を巡る判決が次々に下されました。この判決にも関わる内容は救急隊の現場にも無関係ではありません。挿管してもよいですか？そんな問いを確認してほしい、そんな現場があります。緊迫の救急現場で慌てている、時には狂乱している家族にそれを確認するなんて…現場の医師の置かれている立場、そして今回のこの２つの判決、そんな事を考えると求められることは非常によく分かります。しかし救急隊の最前線の現場でそれをやることがいかに難しく、またいかにリスクがあるか、大きなトラブルの火種にもなっているのです。問題の根が深く現場に問題もリスクも置き去りになっているのが現状だと感じています。この記事に対するご意見・ご感想をお寄せください。たくさんのコメントをお待ちしています。↓にほんブログ村ランキングサイトに参加中、クリックしてね
JUGEMテーマ：救急救命士
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DNARの患者さんを救命センターに搬送してトラブルになっています。
患者はDNARを宣言していました。家族の同意書もあり有効なDNAR ← ちょっと表現が変かも？
デイサービスで訪れた介護施設で急変しました。駆けつけ救命士が施設側に救命処置の実施を確認して施設側から「DNARはありません、救命処置を！」と告げられて、特定行為を実施。エピを２投与を行ったところで自己心拍再開。
隊員一同、蘇生を喜んでいたところ、救命センターに患者家族が到着して激怒「誰が助けてくれって頼んだんだぁ！」 患者さんはある病気の末期で大変苦しんでいたそうで、自宅に戻って初めてのデイサービス利用での出来事とのこと。
呼吸器を外すことでトラブルになっていると情報、救急隊の活動は説明して家族も納得されて一安心。
この先、どうなる事やら・・・
| マランパティ | 2010/01/13 11:43 AM |去年、母方の祖母、父方の祖父が続いて認知症の症状が現れ、グループホームに入所しました。（それぞれ配偶者とは30年前、20年前に死別、二人とも持病無し。）
どちらの施設も、入所時に明確で厳密なDNRと言えるような事については聞かれませんでした。（祖母の方は軽く聞かれ、祖父の方は全くなし）
これ義務化した方がいいと思うんですがね。
施設でならじっくり説明ができますから。
デイサービスでも、実際に利用するまでには時間がありますし。
救急車を呼んだ時は慌てていて冷静な判断ができず、後から所謂スパゲティ状態を初めて目の当たりにして、家族の考えが変わるのは当たり前とも言えるでしょう。
救急隊に押しつけるのは間違っています。
問題は自宅で介護されてる方ですね・・・。
ああ、ケースワーカーの義務にすればいいのか。
でも要介護度の低い人には説明しづらいですよね。
説明の仕方によっては脅しになってしまうし。
ワーカーの力量にはムラがあるしなぁ・・・。
それに90歳半ばになって、ようやく要介護認定が必要になった私の祖母のような場合、それまでワーカーとの接触は無いんですよね。
母方の親族（伯父夫妻と従姉2人）は遠くに住んでいるので、死に目に会えない事は覚悟していますし、先に年長の伯母が亡くなる時に、延命措置をしないと意見が固まっていましたから問題無いのですが、これが兄弟間で若干火種を抱え気味の父方の方だったら・・・ちょっとゾッとしないでもないです。（父方の祖母が亡くなる時はうまくいっていたので問題ありませんでしたが。祖母も急死ではなくガンで1年以上療養しましたし。）
もめ事の割と外側に位置している母に、なんとかコンセンサスを取って貰っている最中です。（こちらで勉強させて頂かなければ気付かなかった問題だと思います。感謝しております。）
ああでも、施設で義務化して貰っても兄弟間がうまく行っていなくて、意見を聞かずに判を押したなんてことになれば、施設や病院にとばっちりが行かないとも限らない訳か・・・はぁ・・・。
しかし100％物事がうまくいく仕組みを望むのは非現実的です。
一刻を争う救急隊に説明を任せるのが間違っている事だけは確かでしょう。
あーでも一刻を争うのは3次救急も同じだし、そもそも延命を望まない人を受け入れる訳にはいかないか・・・。
たぶん一般の意識は「とりあえず病院に運んで貰って、やっぱ延命やめってなったら一般病棟に移して貰って、みんなで静かに看取ればいい」程度だと思うんですね。
救急病院の違いとか、そんなベッドの余裕は無いとか、知らないと思います。
恥ずかしながら自分もそうでした。
広報も大事ですが、こんな判例が出た以上どこかで延命意思の確認を義務づけないと、心ある現場の救急隊や医師がすり減って行くでしょう。| しゅらとまりあ | 2010/01/13 6:35 PM |米国で救急車に乗っています。訴訟大国の米国では、終末期医療での救命処置の方針ははっきりしています。逆に患者側（意識がない場合は身内）がはっきりしていないと医療行為については同意したものと取られます。文句も言えません。たくさんの訴訟や事例を経験した末に現在の形が出来上がったことと思います。その点、日本ではまだまだ終末期における個人の意思確認の徹底や法的位置づけが未整備のような気がします。文化や考え方の違いはありますが、医療先進国である米国の”システム”を日本は積極的に取り入れる必要があると感じます。腰の重い政府は正直あまり関心がないような気がしますので、現場から医師会、厚生労働省へと声を大きく働きかけていかなければなりませんね。本件から少し外れますが、救急システムについても同じです。米国でも郡の大きな病院で働く医療従事者は、日本の病院に負けないくらい過酷な勤務をこなしています。しかし、受け入れ拒否によるたらい回しというような救急難民はいません。医療費が高額であるという理由もあげられますが、一概にそうだとは言えません。システムが確立され、きちんと機能運用されている結果からだと言えます。医師の過剰労働、医療費の無駄などの抑制にもつながります。遠い道のりになることと思いますが、時間がかかればかかるほど現場の医療従事者が苦しみます。
| パンダの里 | 2010/01/16 4:43 AM |皆様のご意見に同感ですね。
医師「挿管してよいか、よく説明してくれました？」
って
現場でだらだら説明なんかできないことくらい、医師なら知ってるでしょう。
救急隊は、そこにある命が何とか消えないように処置しながら搬送するのが使命だと思います。
DNR示しているなら、掛かりつけ医に連絡するとかしたら？と思いますが、いざとなったらそうはいかないんでしょうね。。。
介護施設に関しては、入居前のDNRの確認は義務化するべきでしょう。
高齢の方は、いつ何があってもおかしくないですから。
| みっきー | 2010/01/19 9:04 PM |はじめまして。
当方地方都市の三次病院に勤務しているものです。
（どのくらい地方かというと…
ある程度ベテランの救急救命士さんが
「三次病院」という単語を知らない程度、です）
土地柄高齢のCPA患者さんがよく搬送されていらっしゃいます。
当然施設入所中の方も多いです。
先にコメントされた皆さんが書いておられたような、
急変時対応の同意書を取っている施設もありますが、
「急変時積極的な対応を望まない」となっていても
やはり搬送されてくる方が多いです。
いろいろな施設の方にお話を伺ったところ、
「あらかじめ確認していても、
実際には『なんで病院つれてかなかったんだ！』と
トラブルになるケースがあるから」
ということらしいです。
まあそうでしょうね〜と思います。
御家族が離れてお住まいの場合は特に、ですが、
病院に来ていただいてお話をしても、
高齢者の終末期に関する具体的なイメージは
持っておられない御家族がほとんどです。
また、どこまでが『普通の具合が悪い』で、
どこからが『急変』なのか？
特に通常のADLが低い方ほど判定は困難ですよね。
現状では施設における高齢者の「普通のお看取り」は、
同意書の有無にかかわらず、
よほど献身的なスタッフのいる施設で、
かつ御本人と御家族と施設の信頼関係が
充分築かれているケースでなければ困難だと思います。
以前往診対応の病院に勤めていたことがありまして、
在宅でのお看取りも何度かさせていただいたのですが、
やはりCPRされながら搬送されてきた方々とは
だいぶ雰囲気が異なります。
個人的には、自分の家族であれば、無理なCPRはしてほしくないなあと思いますので、
このような現状は残念なのですが。
米国のシステムを直輸入してすむ問題ならいいのですが、
どうもそれでは解決しないような気もします。
人生の諸問題において、
「自己決定」が社会の基本通念である欧米諸国に対し、
「みんなと同じで」が日本の基本通年です。
社会全体において、判断の土台が全く違うのです。
また日本では「亡くなる」ことを考えること自体
タブーな面があるようですので、
（これは宗教の違いもあるのでしょうが）、
議論も始まらないのでしょうね。
長くなってしまいましたが、というわけで、
高齢者のCPAで救急隊が要請されたときには、
救急隊は躊躇せずにプロトコール通りに行動されてよいのではないかと思います。
理由は３つ：
�‐綉�のような「看取り」の条件が整っているケースでは救急要請はかからない
（要請がかかる＝何らかの条件が欠けているということ）
��DNAR表示しているCPAの方に間違ってCRPしてしまっても
医学的にその方に害を与えることはないが、
DNAR表示していないCPAの方に間違ってCPRしなければ、
医学的にその方に最善のことができない可能性がある
�６杁泙慮従譴慮造蕕譴浸�間・限られた情報では、
DNAR情報を正確に聞き出すのは困難である
実際にはまらんぱてぃさんが書いておられたように、
後から駆け付けた御家族がCPRしたことに立腹されるケースもありますが、
この�↓�を御説明した上で、
「救急車を呼ぶということは、助けてくれ〜、なんとかしてくれ〜って叫ぶ、ってことですよね？」
と申し上げるとだいたい納得していただけるようです。
このような御説明は私ども病院の方が慣れていますので、
丸投げしていただいてよろしいかと思います。
（決して楽しくはありませんけど、仕事ですしね…）| みかんの里勤務医 | 2010/02/23 3:51 AM |救命士はよけいなことすんな。特定行為とか偉そうに。責任だけ医師にかぶせてさぞ楽な事だろう。脳みそ筋肉なんだからだまって患者運べよ| Anesthesiologist | 2010/03/20 12:16 AM |Anesthesiologistさん、どうかしましたか？
あなたの脳はひとつのことしか考えれないのでしょうか？
世の中を広くみましょうね。
あなたの視野はきっと狭いはず| emt119 | 2010/03/23 8:48 PM |気管挿管は手術室で麻酔薬を投与して筋弛緩剤を投与して厳重な医師の管理下でも危険な操作です。息があったり心臓が動いている傷病者に救命士が行うことは非常に危険です。麻酔薬が、筋弛緩剤が今の現行法で救命士が扱えますか？１００年たっても無理ですよね。早く搬送したほうがいいですよね。| | 2010/06/19 12:27 PM |救命士の気管挿管は心肺停止でしか行えませんよ。| m-fto | 2010/06/29 7:41 PM |
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